Waar ben je naar op zoek?
Mucogingivale afwijkingen voor en na een orthodontische behandeling
Regelmatig worden er patiënten naar ons doorverwezen die in het verleden een orthodontische behandeling hebben ondergaan. Een groot deel van deze patiënten heeft een normaal tot dun gingivabiotype. Een deel van hen heeft recessies die al jaren bestaan en plotseling, meestal lokaal, veel ernstiger worden. Het komt zelfs voor dat patiënten tien jaar na afronding van het orthodontische traject ernstige recessies ontwikkelen, deze bevinden zich vrijwel altijd aan de vestibulaire zijde in het onderfront. Gelukkig komt het maar bij een klein gedeelte van de patiënten voor dat de elementen niet meer te behouden zijn.
Een onderfront met een dun biotype en een verloren element 32. Voor en na de behandeling met een bindweefsel transplantaat en vervaardiging van een autologe etstand 32.
De stand van de radixen zelf speelt vaak een belangrijke rol. De patiënten hebben bijna allemaal een twistdraad als draadspalk achter het onderfront. De draad heeft vaak, soms door een onbekende reden, de stand en positie van de radixen van een of meerdere elementen doen veranderen. De radix is dan meestal bij enkele elementen naar vestibulair en bij enkele juist naar linguaal verplaatst.
De vraag die hierbij keer op keer naar voren komt is of er eerst opnieuw orthodontische behandeling moet worden uitgevoerd om de radixen weer in de juiste gewenste positie terug te brengen, voordat er overgegaan wordt tot mucogingivale behandeling.
Vaak is deze orthodontische behandeling moeilijk uitvoerbaar door de bot enveloppe waarin de radixen zich bevinden. De hoeveelheid aanwezig bot zowel linguaal als vestibulair van de elementen is minimaal of zelfs bijna niet meer aanwezig. Het is mogelijk dat we hierdoor het probleem verplaatsen van vestibulair naar linguaal met als gevolg dat er nu een recessie aan de linguale zijde ontstaat en dat is niet gewenst. Linguaal is een mucogingivale correctie namelijk een stuk lastiger uit te voeren dan aan de vestibulaire zijde.
Een 2D beeld van een CBCT van het onderfront met een voorbeeld van hoe weinig bot zowel vestibulair als ook lingual aanwezig kan zijn.
Het element 41 staat duidelijk naar vestibulair met een forse recessie. Er is besloten om zonder voorafgaande orthodontie een mucogingivale behandeling met een bindweefseltransplantatie uit te voeren.
Als wij naar de mucogingivale afwijkingen kijken, bepalen we eerst welke behandelingen eventueel voorafgaand aan de mucogingivale correctie zouden moeten worden uitgevoerd. Denk hierbij aan het aanpassen van de mondhygiëne, het uitvoeren van een initiële parodontale behandeling of gebitsreiniging. Maar ook of het wenselijk is om eerst een orthodontisch traject op te starten. Is het mogelijk om de mucogingivale afwijken met een ernstige recessie te behandelen zonder eerst orthodontisch te behandelen? En is het wenselijk om na de mucogingivale behandeling aansluitend ook nog orthodontsich te behandelen? De overwegingen die wij in deze beslissingen meenemen zijn afhankelijk van de doelstellingen en de uitvoerbaarheid van de mucogingivale behandeling.
Het primaire doel van een mucogingivale behandeling is om te zorgen dat er voldoende aangehechte gingiva ontstaat. De gingiva moet weer in staat zijn om voldoende weerstand te bieden zodat we geen verdere ontwikkeling van de recessie verwachten. Daarbij zullen de elementen voor de patiënt ook weer goed te reinigen en gezond te houden zijn. Het secundaire doel is om een belangrijk, liefst volledig, deel van de recessie te bedekken, rekening houdend met de anatomische mogelijkheden. Om het succes van een mogelijke behandeling in te schatten gebruiken wij vaak de Miller-classificatie als richtlijn. We gebruiken die methode om een idee te krijgen van hoeveel recessieoppervlakte met succes weer afgedekt zou kunnen worden.
In het onderfront zijn er forse recessies aanwezig waarbij het gingivabiotype dun is. Een foto van voor en na mucogingivale chirurgie met verdikking van de aangehechte gingiva. Ondanks dat de gingiva niet of nauwelijks meebeweegt heeft de patiënt de uitdrukkelijke wens om de kwaliteit van de gingiva te verbeteren door een verdikking te bewerkstelligen. Wij hebben dit gedaan door een bindweefseltransplantatie in het onderfront uit te voeren. Tussen beide foto’s zit meer dan 5 jaar.
Wanneer er bij een patiënt met een dun gingivabiotype weinig tot geen aangehechte gingiva aanwezig is en de aanwezige gingiva beweegt mee, dan bestaat er een risico dat er een recessie zou kunnen ontstaan. Wanneer er ook nog een orthodontische behandeling bij deze elementen uitgevoerd wordt, bestaat er mogelijk een nog groter risico op het optreden van een recessie. De richting waarin de radixen van de elementen verplaatst moeten worden speelt hierin een rol en is medebepalend in de afweging of mucogingivale chirurgie vooraf wenselijk is. Het zou mogelijk kunnen zijn om door middel van mucogingivale chirurgie met een bindweefseltransplantaat lokaal meer aangehecht gingiva te creëren voordat er met een orthodontisch traject wordt begonnen.
De patiënt wil, voordat het element 41 verwijderd wordt en de orthodontische behandeling wordt uitgevoerd, er absoluut zeker van zijn dat er geen toename van de recessies plaatsvindt. Als voorbereiding op de orthodontische behandeling zijn er bindweefseltransplantaten in de regio 32 en 42 uitgevoerd. Boven is te zien hoe het er vooraf uitzag en direct na uitvoering van de bindweefseltransplanten. Onderaan is te zien hoe het gebit en de gingiva eruitzagen voor de start van de orthodontische behandeling. Op afbeelding 15 ziet u het eindresultaat.
Een enkele keer blijkt dat de radixen tijdens de orthodontische behandeling verplaats of gekanteld worden naar de vestibulaire zijde waar vooraf wel voldoende aangehechte gingiva aanwezig was. Er kunnen dan tijdens de behandeling alsnog recessies ontstaan.
In het onderfront is het gingivabiotype dun. Er zijn recessies in het onderfront aanwezig. De radixen staan relatief ver naar vestibulair. Voorafgaand aan de orthodontische behandeling is gekozen om met mucogingvale chirurgie en een bindweefseltransplantatie de recessies te behandelen en voldoende dikke gingiva te creëren.
Orthodontische behandelingen werden tot voor kort altijd door orthodontisten met vaste apparatuur uitgevoerd. Anno 2022 zien wij dat steeds vaker orthodontische behandelingen met clear aligners zoals die van Invisalign worden uitgevoerd door zowel orthodontisten als tandartsen. Om te voorkomen dat u straks een patiënt heeft die blij is met een mooie stralende mond met tanden, maar ontevreden is omdat er recessies zijn ontstaan met mogelijk mucogingivale afwijkingen, wil ik u op het hart drukken dat er tijdens het intra orale vooronderzoek heel goed naar de gingiva gekeken moet worden om te beoordelen of mucogingivale behandeling wenselijk of zelfs noodzakelijk is.
Samen met de patiënt hebben we besloten om te beginnen met het onderfront en dit is het resultaat na de bindweefseltransplantatie:
We hebben een volledige bedekking bereikt. Op deze manier kunnen we voorkomen dat bij het onderfront hetzelfde gebeurt als in de cervicale regio van de 13. Het plan voor de toekomst is om, na het aanpassen van het defect bij de overgang van de glazuurcementgrens in de radix van de 13, alle overige blootliggende wortels te bedekken door middel van een coronaal verplaatste flap.
De lessen die we hieruit kunnen halen, zijn om niet te lang te wachten met het doorverwijzen van een patiënt met lokale recessies en om niet te lang te wachten met het bedekken van blootliggende wortels. Lokale recessies kunnen door verschillende factoren snel verergeren. Blootliggende wortels zijn gevoelig voor cariës, erosie en abrasie. Om een volledig succesvol herstel te bewerkstelligen zijn vroege detectie, snelle doorverwijzing en de juiste behandeling essentieel.
Tip: Bij patiënten met crowding waar een orthodontische behandeling geïndiceerd is, met als doel de onderkaak te expanderen, is het soms verstandig om vooraf middels een bindweefseltransplantatie het tandvlees in het onderfront te verdikken (pre-orthodontische mucogingivale chirurgie). Op deze manier kunnen we recessies voorkomen. Dit geldt met name voor patiënten met een dun gingiva fenotype.
Auteur Dr. Alvin Ham
Specialisatie parodontoloog en implantoloog
Dr. Alvin Ham studeerde tandheelkunde (1979-1984) aan de RUG in Groningen. Eind 1984 begon hij aan de 3-jarige postacademische opleiding Parodontologie aan de Westfalische Wilhelms Universiteit Munster in Duitsland. In 1989 is hij erkend als Parodontoloog NVvP en in 2003 als Implantoloog NVOI. Hij heeft de afgelopen 30 jaar regelmatig opgetreden als visiteur voor zowel de NVvP als ook voor de NVOI. In 1989 is hij samen met zijn vrouw Ordentall in Rotterdam gestart (voorheen Praktijk voor Parodontologie Rotterdam). Ordentall is een verwijskliniek voor parodontologie, implantologie, endodontologie en restauratieve tandheelkunde. Sinds 1989 worden zowel patiënten voor parodontologie als voor implantologie in de kliniek behandeld. Alvin geeft regelmatig externe en interne lezingen en trainingen en is daarnaast ook stagebegeleider voor collega’s die de post-academische opleiding tot parodontoloog volgen en studenten van de opleiding Mondzorgkunde.
Blijf op de hoogte van onze specialismen en de ontwikkelingen in ons vak
{a1759ar52289}