Geopend maandag t/m zaterdag van 08:00 uur tot 17:00 uur

Waar ben je naar op zoek?

Categorieën
Inhoud

Voorspelbaarheid van parodontale behandeling en prognoses bij molaren met furcatieproblematiek op de lange termijn

Dit jaar bestaat Ordentall 35 jaar. In de loop der jaren heeft Ordentall meer dan 30.000 patiënten geholpen. Het grootste deel van de patiënten werd verwezen in verband met parodontitis. Zowel de patiënt als de verwijzer verwachten dat de parodontoloog in staat is uitstekende diagnostiek te leveren en een uitgebreide behandeling uit te voeren voor een optimaal behandelresultaat. Het te verwachten resultaat is vaak voor de korte en middellange termijn goed te overzien. De prognose op de lange termijn is gecompliceerder, maar kan een grote invloed hebben op keuzes die al vanaf de intake gemaakt worden. In dit artikel zal ik verder ingaan op de voorspelbaarheid en betrouwbaarheid van prognoses en behandeling van molaren met furcatieproblematiek op de lange termijn. De volgende vragen staan centraal: wat voor effect heeft een systematische parodontale behandeling met regelmatige (driemaandelijkse) nazorgbehandeling op de overlevingskans van molaren met een furcatie II en III over een periode van 10 jaar en wat is de voorspellende waarde van de door de parodontoloog gegeven prognose voor de molaren met furcatieproblematiek?

Prognose op de lange termijn

De patiënten die naar Ordentall verwezen worden, hebben over het algemeen al een ernstige vorm van parodontitis. Vaak heeft er ook veel aanhechtings- en botverlies opgetreden. Een deel van de patiënten is ook doorverwezen in verband met wensen voor het herstel van hun kauwfunctie, mogelijk met behulp van implantologie.

Tijdens een intake bij Ordentall zal er aan de hand van een uitgebreid onderzoek met o.a. een parodontiumstatus en meestal ook een volledige röntgenstatus, een diagnose en ook een voorstel voor een gezamenlijk behandelplan opgesteld worden. Aan de hand van het gewenste zorgdoel zal de verwachte uitkomst van behandeling op korte, middellange en lange termijn besproken worden. Van elk element zal er ook een zo nauwkeurig mogelijke prognose voor de lange termijn gemaakt worden. Met ‘lange termijn’ bedoelen wij minimaal 5 jaar of langer. De ervaring wijst uit dat met name het inschatten van de prognose bij molaren met aanwezige furcatieproblematiek gecompliceerd is.

Hieronder presenteren wij een tweetal casussen die goed demonstreren wat het behandelresultaat op de lange termijn zou kunnen zijn en wat ervoor nodig is om dit resultaat te bereiken.

parodontiumstatus
pocketdieptes

Een patiënt kwam in april 2006 voor een intake bij Ordentall. Op de parodontiumstatus (afb. 1) is te zien dat meerdere elementen als dubieus zijn aangemerkt (geel is dubieus en rood is slecht). De 18 heeft een slechte prognose. Na initiële behandeling, extractie van alle verstandskiezen en parodontale chirurgie (maart 2007), waren de pocketdieptes bij de evaluatie van juni 2007 terug naar 2-3 mm en lokaal 4 mm (afb. 2). In de parodontiumstatus van januari 2018 (afb. 3), 10 jaar na parodontale chirurgie en met behulp van driemaandelijkse nazorgbehandelingen, is te zien dat de pocketdieptes nog steeds stabiel zijn rond de 2-3 mm. Het is goed te zien dat het aantal bloedingspunten gering is en de plaatsen met plaque heel lokaal zijn. De prognose is in positieve zin bijgesteld. Alleen de 37 houdt in verband met de toegankelijke furcatie een dubieuze prognose. Zo’n resultaat is alleen bereikbaar als er ook op lange termijn regelmatige parodontale nazorg plaatsvindt (vaak driemaandelijks) en de patiënt zelf een uitstekende dagelijkse mondhygiëne heeft. Een regelmatige evaluatie, om de 1 tot 1,5 jaar, van de parodontale gezondheid is noodzakelijk om het vervolgtraject van de behandeling te kunnen aansturen.

molaren

Op afbeelding 4 zijn de röntgenfoto’s van de molaren van de intake in april 2006 te zien en op afbeelding 5 zijn de röntgenfoto’s van de molaren van de evaluatie in januari 2018 te zien. 

Bij de intake zijn de angulaire defecten bij de elementen 16, 13, 26, 46 en 47 goed zichtbaar. Bij de 18 is het bot bijna tot aan de apex afwezig. Bij de 37 is er cariës en een apicale afwijking zichtbaar. Bij de 46 is de restauratie overstaand. Bij de evaluatie van 2018 is goed te zien hoe de botdefecten hersteld zijn. De verstandkiezen zijn afwezig, de 46 is restauratief behandeld en de 37 is na endodontische behandeling door de verwijzende tandarts ook van een kroon voorzien.

Bij patiënten met veel aanhechtings- en botverlies gaat de furcatieproblematiek een zeer belangrijke rol spelen. Hoe ernstiger de verticale component van het furcatieprobleem is, hoe slechter de prognose wordt. De bepaling van de prognose van de elementen kan belangrijke gevolgen hebben voor de keuzes die al vroeg in het proces gemaakt worden. Daarom is het des te meer van belang om de juiste inschattingen te kunnen maken. Hoe zit het met de voorspelbaarheid van de behandeling en de resultaten over een periode van bijvoorbeeld 10 jaar? Is er in de loop der jaren alsnog sprake van verder verlies van aanhechting en bot? Neemt de furcatieproblematiek toe?

molaren

Bij deze patiënt is bij intake te zien dat er met name in het (pre-)molaargebied ernstige parodontale problemen aanwezig zijn (afb. 6a). De pocketdieptes zijn lokaal 9-12 mm met deels ook pusafvloed (gele vlakken). De mondhygiëne was in het (pre-)molaargebied onvoldoende. De prognoses van de elementen zijn aangegeven. Op afbeelding 7 zijn de röntgenfoto’s van de (pre-)molaren van de intake te zien en op afbeelding 8 die van 10  jaar later. Op de beelden van de intake is bij de 16 te zien dat er ernstig botverlies is in de furcatie met mogelijk een endodontale component. Ook bij de 47 is er in de furcatie botverlies. Bij de 23, 24, 45 en 46 zijn er ernstige verticale botdefecten te zien. De 16, 24 en 47 hebben een slechte prognose gekregen. Er is besloten om dan ook na intake de 16 en 47 te extraheren. Om niet-parodontale redenen is later de 15 door de tandarts verwijderd. Na verwijdering van de 15 is er op verzoek van de patiënt en verwijzer besloten om in de regio 16 en 15 implantaat gedragen kronen te vervaardigen. De parodontiumstatus (afb. 6b) en ook röntgenfoto’s van de (pre-)molaren zijn 10 jaar na intake en 6 jaar na plaatsing van de implantaten gemaakt (afb. 8). Te zien is dat er enkele 4-5 mm diepe pockets aanwezig zijn en dat er lokaal bloedingspunten zijn. Plaque is alleen bij de 37 zichtbaar. De furcaties zijn alleen bij de 17 distaal duidelijk toegankelijk gebleven. Er is geen botverlies om de implantaten. Er is wel herstel van het bot bij de 13, 24 en 45 zichtbaar. De verticale botdefecten zijn ook verdwenen. De prognose is daardoor dan ook duidelijk verbeterd. Ook bij deze patiënt geldt hetzelfde regime van nazorg, evaluaties, en niveau van dagelijks onderhoud als bij bovenstaand voorbeeld.

Retrospectief onderzoek

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat molaren met toegankelijke en doorgankelijke furcaties een van de moeilijkst te behandelen groep elementen is [1]. Deze elementen reageren ook op langere termijn minder succesvol op parodontale behandeling. Met name de molaren met een furcatie gradatie III gaan het vaakst verloren. In het verleden hebben wij bij patiënten met ernstige parodontitis, die al meer dan 10 jaar onder behandeling zijn bij Ordentall, een retrospectief onderzoek gedaan. Dit onderzoek is ten behoeve van hun afstudeertraject door twee studenten van de Hogeschool Utrecht uitgevoerd [2]. 

Het doel van het onderzoek was om meer inzicht te krijgen in de prognoses en de resultaten van de behandeling van de eerste en tweede molaren met furcaties gradatie II en III. Bij intake moest een patiënt eerste en/of tweede molaren met toegankelijke furcaties van gradatie II en/of III hebben. Zoals misschien te verwachten was, werd er meer furcatieproblematiek in de bovenkaak waargenomen. Percentueel gezien hadden 34,3% van de molaren een furcatie II en 17,6% een furcatie III.
Een belangrijke bevinding uit het onderzoek is dat na een periode van tien jaar te zien was dat bij de molaren met furcatie II na behandeling het grootste gedeelte van de molaren naar een furcatie I was teruggebracht. Van de molaren met een furcatie II is maximaal 20% verloren gegaan. Dit zijn met name molaren met een ernstig verticaal botdefect gecombineerd met een fucatie II geweest. Dit gaat voor het grootste gedeelte om molaren in de bovenkaak. Van de molaren met een doorgankelijke furcatie (III) in de bovenkaak is echter 65,4% en in de onderkaak 50% verloren gegaan.
Van de molaren die bij de intake de indicatie ‘verloren’ hadden gekregen, was er bij de herbeoordeling al 80% geëxtraheerd. De gemiddelde levensduur van de molaren die, ondanks het negatieve advies, niet geëxtraheerd waren, was na intake 3,8 jaar. Bovenstaande is belangrijk voor het inschatten van de prognoses van de molaren.

Hoe betrouwbaar is de prognose op de lange termijn?

In het onderzoek hebben we gekeken naar de prognoses bij intake en de uiteindelijke uitkomst na 10 jaar. Hoe betrouwbaar is de prognose die bij de intake is gegeven gebleken en wat betekent dit voor de uiteindelijke prognose na 10 jaar?

Over het algemeen ligt het percentage van molaren in de bovenkaak met een goede prognose lager dan in de onderkaak. Van de molaren met furcatieproblematiek die bij intake een goede prognose hadden, heeft na 10 jaar 79% dit nog steeds. Van de molaren die bij intake een dubieuze prognose hadden, heeft na 10 jaar 45,7% zelfs een betere prognose. Van de molaren met een furcatie III was maar bij 10% de prognose verbeterd.
Het blijkt dat het percentage molaren met een goede prognose na 10 jaar sterk is gestegen naar aanleiding van parodontale behandeling. Het percentage van de molaren in de bovenkaak met een goede prognose gaat van 27,3% bij intake naar 60,3% na 10 jaar. In de onderkaak gaat de goede prognose van 48,8% naar 77,6%. Er is wel een verschil waarneembaar tussen rokers en niet-rokers. Bij niet-rokers steeg de goede prognose met 37% en bij hevige rokers (meer dan 20 sigaretten per dag) is dat percentage slechts 4,6%.
De dubieuze en slechte prognoses zijn gedurende die 10 jaar gedaald. Het percentage molaren in de bovenkaak met een dubieuze prognose gaat van 54,1% bij intake naar 30,1% na 10 jaar. In de onderkaak gaat de dubieuze prognose van 42,2% naar 20%. Het percentage molaren in de bovenkaak met een slechte prognose gaat van 18,6% bij intake naar 9,6% na 10 jaar. In de onderkaak gaat de slechte prognose van 8,5% naar 2,4%.

Conclusie

Wat we uit bovenstaande bevindingen kunnen concluderen is dat een systematische parodontale behandeling met regelmatige (driemaandelijkse) nazorgbehandeling een gunstig effect heeft op de overlevingskans van molaren met een furcatie II en III. Daarnaast is het percentage elementen met een goede prognose, ook na 10 jaar, sterk gestegen en de dubieuze en slechte prognoses zijn gedaald. Ook is het duidelijk geworden dat molaren met een furcatie II meestal nog een dubieuze prognose in plaats van een eventuele slechte prognose krijgen.
Wat ook geconcludeerd kan worden, is dat de voorspellende waarde van de door de parodontoloog gegeven prognose, ook na 10 jaar, voor het grootste gedeelte van de molaren klopt. Een deel van de gegeven prognoses vallen uiteindelijk zelfs beter uit.
Naar aanleiding van de prognose wordt een behandelplan opgesteld. Het is van essentieel belang dat dit op grond van een goede en redelijk voorspelbare prognose wordt gedaan. Ordentall is heel goed in staat om bij intake een juiste prognose van de uitkomst van de parodontale behandeling van molaren met een furcatieprobleem te geven. Ordentall is ook in staat om onderscheid te maken in de molaren met een furcatieprobleem die wel voorspelbaar te behandelen zijn en de molaren die dat niet zijn.
Dit is van groot belang voor een effectieve, maar ook financieel reële en efficiënte behandeling. Het voorkomen van onnodige en langdurige behandelingen van molaren die op lange termijn niet te behouden zijn, geeft de mogelijkheid om te kijken welke andere behandelingen er mogelijk zijn om de niet te behouden molaren eventueel te kunnen vervangen.
Daarnaast blijkt dat Ordentall in staat is om zodanig goede zorg te leveren dat het grootste deel van alle molaren met ernstige furcatieproblematiek en een dubieuze prognose na 10 jaar nog steeds goed functioneert. De prognose is in 45% van de gevallen zelfs verbeterd.

Vroegtijdig verwijzen belangrijk

Het vroegtijdig verwijzen van uw patiënten voor intake en behandeling kan gunstig uitpakken voor het behouden van de elementen op lange termijn. Elementen die reeds een furcatiegradatie I-II met ernstig verticaal botverlies en/of pocketdieptes hebben, hebben in feite al een dubieuze prognose en vragen om specifieke behandeling. Hoe eerder de verwijzer parodontitis ontdekt en de patiënt doorverwijst, hoe groter de kans dat de patiënt bij intake molaren heeft met een eenvoudige furcatie-afwijking en minder botafbraak. Na jaren van effectieve zorg is de kans groot dat de patiënt zijn tanden en kiezen kan behouden. Hoe eenvoudiger het parodontale probleem, hoe minder ingewikkeld de zorg is die er geleverd moet worden. Het resultaat wordt hiervan voorspelbaarder en de behandeling wordt dan ook financieel effectiever. Wij zien te vaak patiënten die te lang zonder resultaat zijn behandeld en pas verwezen worden als ook de furcaties zijn verslechterd. De prognose is dan jammer genoeg ook verslechterd.

Bibliografie

[1]* Goldman, M.J., I.F. Ross en D. Goteiner. “Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer: a retrospective study.” Journal of Periodontology, (1986): . https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1902/jop.1986.57.6.347

[1]* Ross, I.F. en R.H. Thompson Jr. “A long term study of root retention in the treatment of maxillary molars with furcation involvement.” Journal of periodontology (1978): . https://europepmc.org/article/med/277675

[1*] Ross, I.F. en R.H. Thompson Jr, “Furcation involvement in maxillary and mandibular molars.”Journal of periodontology (1980). https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1902/jop.1980.51.8.450.

[2]* Fase, J.P. en A.H.T. Jansen. “De invloed van furcaties op de status van molaren; een tienjarige retrospectief onderzoek.” (Mei 2006). 

Blijf op de hoogte van onze specialismen en de ontwikkelingen in ons vak

 

 

dit veld niet invullen s.v.p.

Maak een afspraak

Het maken van een afspraak kan via één van de onderstaande manieren

Bereikbaar maandag t/m zaterdag tussen 08:00 en 17:00 uur

Direct

Vul uw nummer in en wij bellen u.
Alleen tijdens kantooruren en afhankelijk van drukte bij de balie

Maak een afspraak bij Ordentall Clinics